1. Czy kocham Boga całym swoim sercem, całą swoją duszą, całą swoją mocą i całym swoim umysłem?
2. Czy wierzę w Boga i w to wszystko, co On objawił, a co Kościół podaje mi do wierzenia?
3. Czy kocham i akceptuję samego siebie? Czy jestem wdzięczny Bogu za życie?
4. Jak znoszę cierpienie, które mnie dotyka?
5. Czy modlę się o uzdrowienie?
6. Czy potrafię przyjąć cierpienie, wierząc że „Bóg z tymi, którzy Go miłują, współdziała we wszystkim dla ich dobra” (Rz 8,28)?
7. Czy poddaję się leczeniu? Czy stosuję się do zaleceń lekarzy?
8. Czy cierpliwie znoszę uciążliwości związane z chorobą (np. niemożność opuszczenia łóżka, pobyt w szpitalu, nieprzyjemne zabiegi)?
9. Czy jestem wdzięczny lekarzom, pielęgniarkom, opiekunom, rodzinie za ich troskę i opiekę?
10. Czy potrafię poprosić o pomoc?
11. Czy nie wymagam, aby zajmowano się tylko mną? Czy nie wykorzystuję innych?
12. Czy jestem wyrozumiały? Czy zdaję sobie sprawę z trudu jaki ponoszą opiekujące się mną osoby?
13. Czy nie zazdroszczę innym zdrowia, lepszego życia, pieniędzy?
14. Czy nie szkodziłem sobie na zdrowiu, np. przez nadmiar jedzenia, palenia tytoniu, picia alkoholu, przeciążenie pracą, lekceważenie snu, wypoczynku, zaniedbywanie leczenia?
15. Czy nie popadałem w rozpacz?
16. Czy nie odwróciłem się od Boga, obwiniając Go za swoją chorobę?
17. Czy jeśli nie mogę uczestniczyć we Mszy św. to dbam o to, aby kapłan odwiedzał mnie z Najświętszym Sakramentem np. w pierwsze piątki miesiąca?
18. Czy staram się uczestniczyć we Mszy św. poprzez transmisje telewizyjne czy radiowe?
19. Czy nie manipuluję innymi usiłując wzbudzić ich litość, współczucie?
20. Czy nie izoluję się od ludzi?
21. Czy nie usiłowałem odebrać sobie życie?
22. Czy staram się trwać w łasce uświęcającej?
23. Czy skorzystałem z Sakramentu Namaszczenia Chorych?
24. Czy byłem życzliwy i łagodny dla innych?
25. Czy potrafiłem nieść pociechę innym chorym?
26. Czy nie jestem uciążliwy i złośliwy?
27. Czy nie szantażuję emocjonalnie swoich bliskich?
28. Czy nie uważam, że mi się wszystko należy?
29. Czy nie wyolbrzymiam swojej choroby, aby skupić na sobie uwagę otoczenia?
30. Czy ufam Bogu? Czy nie wątpię w Jego istnienie, opiekę?
31. Czy nie powoduję konfliktów, awantur, sprzeczek? Czy je łagodzę?
32. Czy cierpliwie znoszę prześladowania, dyskryminację, wyśmiewanie ze względu na wiarę?
33. Gdzie i w czym szukam ratunku, gdy cierpię? Czy zwracam swe serce do Jezusa?
34. Czy nie rozważałem eutanazji?
35. Czy szanuję niezbywalne prawo do życia każdego człowieka, od jego poczęcia aż do naturalnej śmierci?
36. Czy jestem skromny i powściągliwy?
37. Czy nie usprawiedliwiam swojego lenistwa chorobą?
38. Czy troska o zdrowie duszy jest dla mnie równie ważna, co troska o ciało?
39. Czy nie trwałem w grzechu ciężkim, odkładając spowiedź?
40. Czy staram się regularnie spowiadać?
41. Czy w życiu kieruję się miłością bliźniego?
42. Czy spełniam uczynki miłosierne co do ciała?
43. Czy nie krzywdziłem bliźnich w myślach: poprzez osądy, potępienie, nienawiść, wywyższanie się nad innych, pożądliwość ciała, zazdrość, poniżanie?
44. Czy nie krzywdziłem bliźnich przez słowa: poprzez obmowę, plotki, kłamstwo, oszczerstwo, przekleństwo, kłótnie, złośliwość, agresję słowną, fałszywe zeznania, krzywoprzysięstwo?
45. Czy nie krzywdziłem bliźnich przez czyny: poprzez brak szacunku do bliźnich, agresję w czynach, oszustwa, kradzież, znęcanie się psychiczne nad innymi, cudzołóstwo?
46. Czy naruszyłem prawo do życia lub zdrowia, sławy lub honoru, albo cudzego majątku? Czy wyrządziłem jakąś szkodę bliźnim?
47. Czy starałem się pokonywać złe skłonności, nałogi i namiętności jak zazdrość, nieumiarkowanie w jedzeniu i piciu, alkoholizm?
48. Czy dążyłem do poprawy i podnosiłem/am się po każdym upadku?
49. Czy nie zaparłem się wiary, wstydziłem się swojej wiary, odwodziłem innych od Boga? Czy potrafiłem przyznać się do swojej wiary?
50. Czy wybaczam?

Opracowała: Magdalena Pawełczyk